Inscription registre canicule

Qualité au titre de laquelle vous souhaitez être inscrit(e) sur le registre nominatif*

Je suis une personne adulte reconnue handicapée, isolée et je réside à mon domicile
Je suis âgé(e) de plus de 60 ans, isolé(e) et je réside à mon domicile

Civilité*

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

N° de téléphone*

Email*

Bâtiment

Code d'entrée

Hall

N° d'appartement

Étage

Escalier

Situation*

Le formulaire est complétée par*

Nom*

Prénom*

N° de téléphone*

Email*

Laissez ce champ vide pour prouver votre humanité

Étapes